A szemnyomás mérés korlátai

A szemnyomás és szerepe a zöldhályog kialakulásában és romlásában

Mint számos korábbi beszélgetésünkben részleteztük, a zöldhályog (glaukóma) leggyakoribb formája nem a szemnyomás nagysága miatt alakul ki. A nyitott zugú zöldhályog a látóideg saját belső betegsége, azonban a jelentősen emelkedett szemnyomás az állapotot nagyon erősen rontja. Egyes másodlagos zöldhályog fajták viszont a szélsőségesen magas szemnyomás miatt alakulnak ki. Tudnunk kell, hogy a szemnyomás mérése korántsem olyan objektív mérési folyamat, mint például a vérnyomás mérése.

 A szemnyomást korrekten mérni nem egyszerű, ugyanis számos méréstechnikai nehézséget, a beteg részéről jó együttműködést, valamint az eredmény értelmezése tekintetében szubjektív interpretációs problémát hordoz.

A szemnyomás mérésének technikai bizonytalansága

A szemnyomás mérése annak az erőnek a mérése révén történik, mellyel a szem átlátszó szaruhártyáját egy apró területen lelapítjuk. A fizika törvényszerűségei miatt az ehhez standardizált körülmények között szükséges erő jellemzi a szem belső nyomását. A fizika tankönyvtől eltérően azonban a valóság számos mérési zaj-elemet tartalmaz, így az eredmény az alkalmazott mérési módszertől, a szem tulajdonságaitól és egyéb tényezőktől függően zajos (pontatlan) lehet, sőt a valóságtól nagyon jelentősen el is térhet felfelé, magasabb értékek irányába. A szemgolyó rigiditása, azaz a lelapítás elleni ellenállás nagysága egyénenként jelentősen különbözik. Ezt valamelyest, de nem nagy mértékben befolyásolja a szaruhártya vastagsága ép szemeken. A merev szaruhártya esetén a mérés felfelé torzít, kevéssé merev szaruhártya esetén pedig a valóságosnál lényegesen alacsonyabb szemnyomás értéket mérünk. Ha a vizsgált személy a mérés közben a levegőt visszatartja, présel (azaz megnöveli a mellkasban éppen uralkodó nyomást), a mellkasba befolyó vénás vér áramlása megakad. Mivel a szem nyomását meghatározó csarnokvíz elvezetése a fej vénáiba történik, a magas mellkasi nyomás a csarnokvíz időleges torlódását, és ezért magasabb szemnyomást eredményez. Hasonlóképpen felfelé torzítja a mért szemnyomást a mérés során fennálló magasvérnyomás és a pánik állapot is. Ha a szemorvos nem veszi figyelembe a fenti (és más, itt nem részletezett) hatásokat, a magasnak mért, de valójában, nyugalmi körülmények között nem kockázati szemnyomás alapján, tévesen glaukóma ellenes kezelést kezdhet. Tudni kell továbbá, hogy a szemnyomás nem állandó érték. Mindenkinél folyamatos napszaki ingadozást mutat, éppen ezért egyetlen mérés eredménye véleményalkotásra nem alkalmas.

A szemnyomással nem lehet a zöldhályogot megállapítani vagy kizárni

Képzeljük el Kovács urat, akit nem ismerünk! Az ismeretlen Kovács úr testsúlya 87 kg. Föltesszük a kérdést: Kovács úrnak vajon fogynia kell-e, avagy nem? A kérdésre a választ mindenki tudja: attól függ, hogy Kovács úr milyen Kovács úr: az alacsony Kovács úr ugyanis nagyon súlyosan elhízott lehet ilyen testsúly mellett, míg egy magas, 2 méteres Kovács úr súlya lényegesen nagyobb is lehetne elhízás nélkül is. Azaz, a nyers, mért érték nem jellemzi a biológiai állapotot. Hasonló a helyzet a szemnyomással is. A szem nyomása önmagában a zöldhályog megállapítására nem alkalmas. Az ingadozás miatt a valóban betegeknek is lehet sokszor a szokásos normális tartományban levő nyomása, míg az egészségeseknek nagyon gyakran van a szokásos, átlagos értéktartomány fölötti szemnyomása. Azaz szemnyomással a zöldhályogot még akkor sem lehetne igazolni, ha a glaukóma betegség kizárólag a szemnyomástól függne. Éppen ezért a mért értékek interpretációt igényelnek!

Értelmezési nehézségek

A fentiek alapján a szemnyomás nagysága kevés mérés esetén nem ad érdemi információt. Nyilvánvaló, ha valakinek valósan nagyon magas a szemnyomása, azaz nem mérési műtermék a magas érték, akkor az biztosan nem normális, és beavatkozást igényel. Az ilyen esetek azonban viszonylag ritkák. A súlyos látásromláshoz vezető zöldhályogos esetek nagy részében a szemnyomás nem emelkedik szélsőségesen. A fentiekben részletezett, képzeletbeli Kovács úr példájára visszatérve, ha Kovács úr testsúlya 300 kg, és ez nem téves mérés eredménye, akkor ő biztosan elhízott a testmagasságától függetlenül is. Ilyen Kovács úrból azonban kevés van. A legtöbb elhízott Kovács úr testsúlya nagyjából a normális tartományban van (csak éppen a magas emberek normális tartományában) vagy annál nem szélsőségesen magasabb, így önmagában az érték a személy ismerete nélkül nem jellemző.

Az orvosi véleményalkotást az értékelés szubjektív elemei ma is döntően meghatározzák. Ha valaki képzettsége, pillanatnyi állapota, korábbi tapasztalatai alapján inkább a magas szemnyomásra koncentrál, akkor erősen hajlamos az egészséges személy ingadozó szemnyomásának magas értékeit kiragadni, és azt tévesen zöldhályog diagnózissal kezelési oknak tekinteni. Tudnunk kell, hogy a zöldhályogos betegként kezeltek 50 százaléka még a fejlett világban sem glaukómás beteg! Más orvosok, akik kevéssé hajlamosak betegséget észlelni (mert sietnek, bizonytalanok, nem jól képzettek stb.), akaratlanul is inkább az alacsonyabb értékeket preferálhatják. Így elmulaszthatják a látóidegfő és a látási funkciók részletes vizsgálatát, melyekkel a zöldhályog, illetve annak gyanúja komolyan felvethető. Sajnos sok téves negatív eredmény születik a gyakorlatban. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy ez nem magyar specialitás! Mind Európában, mind Észak-Amerikában ezzel a problémával küzdenek. A fejletlen világra is jellemző ez a probléma, bár ott az adathiány és a minőségbiztosítás hiánya ez miatt nem kerül széles körben publikálásra.

Gyakorlati következtetések

A fentiek alapján, ha valakinek kétsége van afelől, hogy tényleg glaukómás-e és indokoltan kezelik-e, avagy nincsen meggyőzve egy rutin szemészeti vizsgálat alapján arról, hogy nincsen-e zöldhályogja, érdemi konzultációra van szüksége. Nem érdemes megvárni a súlyos látásromlás kialakulását, és nem érdemes ugyanazt a vizsgálatot ugyanazon a helyen ismételve várni, hogy az állapot tisztázódjon. Nagyon gyakori hibás gyakorlat az, hogy 3 havonta visszahívják a szemnyomás mérésre a beteget, miközben diagnózis és döntés nem születik. (Sem “felmentő”, azaz egészségesnek nyilvánító döntés, ami lehetővé tenné a szorongásmentes életet, sem pedig a glaukómát megalapozottan kimondó döntés, ami a hatékony kezelés megkezdését tenné lehetővé). Éppen ezért, ha valaki bizonytalan a szemnyomás mérés eredményében és az azon alapuló ellátás megalapozottságában, ne szégyelljen szakértőtől másodvéleményt kérni. Az ilyen bizonytalan helyzetet egyértelműen tisztázni kell - mondta Prof. Dr. Holló Gábor, a Szemészeti Központ szemész szakorvosa, glaukóma specialistája.