A szemnyomás mérés helye a szemorvosi ellátásban: pontatlanságok, félreértelmezések
Professzor Dr. Holló Gáborral, a Szemészeti Központ vezetőjével, glaukóma specialistával számos alkalommal beszélgettünk már a zöldhályog (glaukóma) különböző formáiról, kezelési lehetőségeiről és a látást veszélyeztető romlásáról. A mostani beszélgetésben egy, a mindennapokban különösen jelentős problémára hívjuk fel az olvasó figyelmét. A szemnyomás sok betegségben, így a különböző zöldhályog típusokban is nagy gyakorlati jelentőséggel bír. Szélsőségesen magas értéke a látóideg károsodását válthatja ki. Már kialakult zöldhályogban a látóideg károsodás fokozódását nagy mértékben (de nem kizárólag) a szemnyomás nagysága határozza meg.
Mi az a szemnyomás?
A szem belső nyomását a csarnokvíz nyomása határozza meg. A csarnokvíz a szemben a szivárványhártya mögött termelődik, majd a pupilla területén keresztül a szem elülső csarnokába jut, ami a szivárványhártya elülső felszíne és az átlátszó szaruhártya közötti terület. A szaruhártya és a fehér ínhártya belső határán lévő kivezetőrendszeren távozik a szemből. A termelődés és az elvezetődés egészséges szemen egyensúlyban van. Ha azonban az elvezetődés csökken, a szemnyomás a csökkent elfolyás miatt megemelkedik. Az elvezetődés csökkenésének számos különböző mechanizmusa van, melyekre a mai beszélgetésben nem térünk ki. Fontos megértenünk tehát, hogy a szem nyomásán, elvi kórélettani szempontból a csarnokvíz aktuális nyomásértékét értjük. Ez azonban a mért szemnyomással csak viszonylagos közelségben álló érték.
A mért szemnyomás és a szemben lévő valódi nyomás viszonya
A csarnokvíz szemben belüli nyomását közvetlenül, nem invazív (nem műtéti jellegű) módon nem lehet
megmérni, és az invazív mérés a mindennapi gyakorlatban nem járható út. Helyette egy biológiai méréseken alapuló, de az átlagos szemre kalkulált, mérési technikát alkalmazunk: ez a szemnyomás mérés (tonometria). A rutin klinikai gyakorlatban alkalmazott szemnyomás mérés során az átlátszó szaruhártya felszínét, egy meghatározott méretű, kicsi területen erőhatással lelapítjuk. Amint az a fizika Imbert-Fick törvényéből ismert, az ehhez szükséges nyomáserő arányos a gömbben lévő folyadék belső nyomásával. Így tehát annak az erőnek a nyomását, mellyel a lelapítást elérjük, mérni tudjuk, és abból tapasztalati képletek segítségével, a különféle műszerek a szem belső nyomására vonatkozó információt adnak. Ez az információ azonban korántsem mindig pontos. Számos biológiai és a betegtől, illetve aktuális szemészeti betegségétől függő, nagymértékű torzító hatás lehet jelen. Ezért a mért értéket a gyakorlatban értelmezni kellene, ami viszont ritkán és sokszor hiányosan történik meg.
Torzító tényezők a szem biológiai jellegzetességei alapján
A legfontosabb torzító tényező a szemnyomás mérése során az átlátszó szaruhártya merevsége (rigiditása). Ez a rigiditás természetszerűleg hozzáadódik a mért értékhez, de valójában semmi köze a szem belső nyomásához. A helyzetet úgy célszerű elképzelni, mint amikor egy felfújt luftballont benyomunk az ujjunkkal, megtapintván, hogy mennyire erősen van felfújva. Ha a luftballon fala elhanyagolhatóan vékony és puha anyagból készült (gumi), a tapintás élménye viszonylag jól tükrözi a felfújtság állapotát. Ha azonban a képzeletbeli luftballon fala nagyon kemény anyagból van (acél), akkor a tapintási érzet valójában nem a belső nyomásnak, hanem a külső fal rigiditásának az érzékelésén fog alapulni. Így tehát a szemnyomás mérés során mindazon szaruhártyák, melyek a szokásosnál lényegesen rigidebbek, magasabb szemnyomás értéket, míg mindazon szaruhártyák, melyek a szokásos értékeknél lényegesen kisebb merevséggel rendelkeznek, a valóságosnál jelentősen alacsonyabb szemnyomás mérését eredményeznek. A fenti rigiditás problémára nincsen jó, egyszerű, mechanikailag vagy számítástechnikákban alkalmazható megoldás. A szaruhártya vastagsága csupán részben magyarázza a merevség egyének közötti különbségét. A vastag szaruhártyájú személyeken van egy felfelé torzító hatása a mért (de nem a valóságos) szemnyomás tekintetében. A szaruhártya vastagsága azonban csupán a rigiditás tíz százalékáért felelős, az egyéb tényezők közvetlen mérése a mindennapi hazai gyakorlatban nem lehetséges. Ezért mindig tekintetbe kell venni számos olyan biológiai szempontot, melyhez leginkább a glaukóma specialisták értenek. Ezek figyelmen kívül hagyása téves diagnózisra, a magasnak mért szemnyomás értelmetlen kezelésére vezet, míg a valóban magas szemnyomás az esetek egy részében észrevétlen marad.
Torzító tényezők a mérési technikát illetően
Sajnos a hazai szemorvosi leletekből nagyon ritkán nem lehet megtudni, hogy milyen szemnyomás mérési technikával mérték meg a szemnyomást. Noha a ma alkalmazott technikák szinte kizárólag a korábban említett lelapításos fizikai elven alapulnak, a műszer típusától és a lelapítás jellegétől függően nagyon jelentős lehet az általuk létrehozott tévedés (torzítás) a különböző szemészeti állapotokban. Gondoljuk csak meg, hogy a kis pisztolyból kiadott lövés és az óriás interkontinentális rakéta kilövése ugyanazon fizikai elven alapul, ám a technikai megvalósítás teljesen különböző. Nyilvánvaló, hogy egy pisztolyból nem lehet interkontinentális távolságra eljuttatott lövedéket kilőni. A szemnyomás mérés technikájával is hasonló helyzet. A mérési technika le nem írása elfedi az éppen alkalmazott mérés technikai korlátait, hibáit. Ez súlyos szakmai hibához vezethet. Csak néhány példaként: a nagyfokú rövidlátás esetén a „ráfújásos” mérési technika erősen felfelé torzít, hiszen egyenes előre nézést igényel, és ilyenkor a nagyon megnyúlt szemgolyót a külső szemizmok nyomás alá helyezik, így ezt a hatást is beméri. Hasonló a helyzet a pajzsmirigy túlműködéshez társuló endokrin szemüregi betegségben, melyben a kötőszövet és az elhegesedett szemizmok okozzák ugyanezt a problémát. Szemtekerezgésben (mystagmusban) a szem folyamatos mozgása teszi lehetetlenné egyes technikák alkalmazását, míg más pontszerűen mérő technikák jó közelítéssel jellemzik a valóságos szemnyomás értékét. A fentieken túl számos egyéb technikai szempont is létezik. A mindennapi gyakorlat számára az a fő tanulság, hogy optimális esetben a megfelelő technika alkalmazása és az alkalmazott technika leleten történő megjelenítése elengedhetetlen lenne.
Torzító hibák a beteg oldaláról
A beteg a szemnyomás mérése során számos olyan akaratlagos vagy akarattalan torzító hatást produkálhat, ami a mért eredményt szélsőségesen megváltoztatja a valóságoshoz képest. A szemnyomás mérése bár objektív vizsgálatnak hangzik, nem teljesen az. Lényegesen nagyobb mérési pontatlansága lehet nem megfelelő körülmények között, mint például egy vérnyomás mérésnek. Ha a beteg a vizsgálat alatt pánikból, szorongásból eredően, vagy mert nem mondták meg neki, hogy hogyan kell viselkedni a szemnyomás mérés során, présel, levegőt visszatart és erőlködik, akkor ennek a hatása nagyon jelentősen megemeli a pillanatnyi szemnyomást. Ez azonban nem jellemzi a beteg szemének általános szemnyomását. Ha valakinek a kövér hasa a mérés során benyomódik, a rekeszizom a tüdő felé felnyomódik, és a tüdőben a nyomás emiatt megnövekszik. Ennek következtében a vénák felé történő csarnokvíz elvezetődés csökken és a szemnyomás átmenetileg megnő, hiszen a megemelkedett mellkason belüli nyomás miatt kevésbé tud a vér elvezetődni a szív felé a préselés időtartama alatt. Pánikbetegségben maga a stressz is megemelheti a szemnyomást a mérés alatt, de nem emeli meg a pánikállapoton kívüli normális időszakokban. A fentieken túlmenően számos egyéb beteghez kapcsolódó probléma is ismert, melyekre most nem térünk ki.
Összességében tehát – mondja Professzor Dr. Holló Gábor, a Szemészeti Központ vezetője, glaukóma specialista, a szemnyomás helyes mérése elengedhetetlen a szembetegek korrekt kezelésében, a betegségek észlelésében vagy kizárásában. Négy évtizedes saját tapasztalat alapján mondhatom, hogy hazánkban ezzel nagyon jelentős problémák adódnak folyamatosan, és ebben a tekintetben az évtizedek során nem mutatkozik javulás. Nagyon sok beteg szorul érdemi másodvélemény adására, a szükségtelen kezelés elhagyásra sok éves, évtizedes felesleges szemnyomás csökkentő kezelés után, korrekt szemnyomás irányú kivizsgálást követően. Ezért a betegeknek azt lehet tanácsolni, hogyha a vizsgálattal kapcsolatban kétségeik vannak, kérjenek minőségi másodvéleményt hozzáértő szemorvostól, kellő időráfordítás mellett. Ellenkező esetben akár egy életen át felesleges szemcsepp kezelésben részesülhetnek, illetve bizonyos betegségeik, melyek a szemnyomás emelkedéséhez kapcsolódnak, észrevétlenek maradhatnak.
