Az orvos-beteg együttműködés javítása a zöldhályog hosszútávú kezelése során

Mit jelent a compliance a gyakorlatban a zöldhályog kezelése során?

A hosszú távú kezelést és rendszeres állapotfelmérést (vizsgálatokat) igénylő betegségek során a beteg együttműködése a vizsgálatokon történő megjelenésben, a kooperációt igénylő vizsgálatok (pl. látótérvizsgálat) során a megfelelő odafigyelés tanúsításában, illetve a megajánlott kezelés vagy kezelésváltás elfogadásában, azaz összességében a jó compliance- ben nyilvánul meg. Amennyiben a beteg nem jár el megfelelően a fentiek tekintetében, elégtelen complience-ről beszélünk. A betegek egy része nem veszi tudomásul a diagnózist, és úgy gondolja (különösen közvetlen fájdalmat vagy azonnali panaszt nem okozó betegség esetén), hogy a kezelésre nincsen szüksége, a terápia pedig valamilyen fondorlat, mely ellene irányul. Az így gondolkodó személy az előírt kezelést nem alkalmazza, illetve a kezelés elhagyásáról orvosát nem tájékoztatja, ami szintén a rossz compliance fogalomkörbe tartozik. További complience elégtelenség forrása az az utóbbi időben gyakorivá váló szokás, hogy a beteg csupán telefonos online gyógyszerfelírást kér anélkül, hogy a viziten részt venne. Mindez azért súlyos probléma, mert a viszonylag kismértékű, kezdődő állapotromlást vizsgálat nélkül nem lehet észrevenni, és ebből következően a kezelést nem lehet időben megváltoztatni a romlás megállítására. A romlás (zöldhályog esetén a látótér és a látás vissza nem fordítható további károsodása) rossz compliance esetén csak akkor kerül észlelésre, amikor már a súlyos, a beteg által is megélt állapotromlás kialakult.

Mit jelent az adherence a gyakorlatban a zöldhályog kezelése során?

Az adherence az előírt és elfogadott kezelés előírás szerinti, tartós alkalmazását jelenti. Glaukóma esetén ennek hiánya a szemnyomást csökkentő szemcseppek használatának mellőzését, időszakos elhagyását, nem megfelelő időben történő alkalmazását jelenti. E fogalomkörbe tartozik még, többféle szemcsepp szükségessége esetén, a különböző cseppek alkalmazása között előírt 10 perces szünet be nem tartása is, mivel a túl korán cseppentett második csepp a szemrésből kimossa az elsőként cseppentett hatóanyagot, így annak hatása elmarad vagy csökken. A fentiek típusos problémát jelentenek a zöldhályog kezelése során. A legtöbb vaksággal végződő glaukómás esetben esetnél a vakság a szemorvos által elrendelt kezelés mellett alakul ki, gyakran az elégtelen adherencia következtében. Amennyiben a beteg az esedékes szemorvosi vizit előtti néhány napban szemcseppjeit megfelelően alkalmazza, a szemorvos nem talál kontrollálatlanul magas szemnyomást a vizsgálat során. Így azt gondolja, az állapot kontrollált és stabil. Ám ha a beteg a szemnyomást csökkentő szemcseppeket a több hónapos vizitek közti időben nem, vagy nem az előírásnak megfelelően alkalmazza, állapota a látszólagos kontrolláltság mellett is romlani fog. Az elégtelen adherence különösen gyakori a fiatalok és az idősek körében. A fiatalok esetében az esti programok miatt gyakran elmarad a cseppentés, az idősek esetében pedig a feledékenység, illetve a rövidtávú emlékezet romlása eredményezheti az előírt cseppentés elmaradását. A fiatal és középkorú zöldhályogos betegek esetében nem ritka az úgynevezett “drug holiday” jelensége. Ez azt jelenti, hogy a beteg időszakosan “szabadságra megy a betegség kezeléséből, azaz pl. hétvégén vagy a szabadsága alatt nem használja az előírt cseppeket. Az adherence-t több további tényező is gyengíti. Az egyik ilyen tényező a hosszú távú betegség lefolyás és a kezelési cél meg nem értése. A meg nem értés az elégtelen orvos-beteg kommunikáció eredménye, és sajnos nagyon gyakori. Ha a beteg megromlott látásának, látóterének javulását reméli a zöldhályog terápiájától ám azt nem tapasztalja, kedvetlenné válhat és elhanyagolhatja a szemcsepp kezelést. Egy fontos, további adherence csökkentő tényező a szemcseppek által okozott helyi diszkomfort érzés (kellemetlen érzés) a szemben. Ez jelentős részben abból adódik, hogy egyes szemcsepp konzerválószerek hosszú távon kifejezetten rontják a könnytermelést és a megtermelt könny minőségét. Ennek megfelelően a glaukómás személy a szemcseppek okozta kellemetlenséget elszenvedi miközben látásának javulását nem tapasztalja (hiszen zöldhályog esetén a kezelés előtt kialakult látásromlás visszajavítása nem lehetséges).

A cseppentés technikai nehézségei

Míg a szájon át alkalmazandó tablettákat könnyű bevenni, a szemcseppek sikeres becseppentése technikailag nem egyszerű. A szemcseppek gyógyszerleírása tartalmaz néhány tanácsot a szemcseppentés technikai részleteit illetően, ám a gyakorlatban azt látjuk, hogy ez a legtöbb esetben nem elégséges. Sajnos sok szemorvos idő és figyelem híján nem ad kellően részletes tájékoztatást a betegeknek a technikai részletekről. Amennyiben a szemcsepp a cseppentés során nem kerül a kötőhártyára csak annak környezetére (pl. a szemhéj szélére), a cseppentés érzése kialakul, ám a készítmény nem szívódik be a szembe. Így glaukóma esetén a szemnyomás nem csökken a technikailag sikertelen kezelés miatt. A sikeres cseppentést nehezíti, hogy a glaukómás betegek látása, látótere a betegség lényege miatt szükségszerűen károsodott. Jelentős károsodás esetén a szemcseppentő tartályt nem lehet megfelelően látni, így előrehaladott glaukómában a cseppentés az esetek nagy részében nem sikeres. A zöldhályogos beteget tehát nem csak a compliance és adherence elégtelenség általános problémái fenyegetik, hanem a cseppentés jelentette technikai nehézség is. A cseppentés okozta nehézségek idős korban fokozódhatnak (a glaukómás betegek legnagyobb része idős személy). Az öregedéssel gyakoribbá válik a kar és kéz ízületi merevsége, a kéz remegése, ami a feledékenységgel együtt a sikeres cseppentés esélyét rontja.

A compliance és adherence javítása a glaukómában

 Az optimális compliance és adherence elérése már a kezelés megkezdésétől kezdve esszenciális. Sokszor tapasztalható, hogy éveken, évtizedeken keresztül is gyenge adherenciával használja a kezelését a glaukómás beteg, emiatt súlyos látásromlás, vakság alakul ki. Gyakori, hogy csak ekkor, a specialistával történő konzultáció során kapja meg a beteg a kellő felvilágosítást, és csak ezután, a magyarázat birtokában kezdi el a szemcseppjeit korrekten alkalmazni. Éppen ezért időt kell szánni arra, hogy a zöldhályog adott típusára vonatkozó ismereteket a szemorvos a betegnek átadja, a kérdéseket megválaszolja. Elengedhetetlen, hogy a kezelést egészében és apró technikai részleteiben is megbeszéljék, valamint a cseppentést gyakorolják. A betegnek meg kell értenie, hogy a már kialakult állapot vissza nem fordítható még optimális kezeléssel sem, és hogy a kezelés a további állapotromlás megelőzése érdekében történik. A cseppentés technikai nehézségei esetén a szemorvos akkor jár el helyesen, ha egynél több hatóanyag szükségessége esetén kombinált szemcseppet rendel, ami egy cseppentő edényben több, egymást kiegészítő hatóanyagot tartalmaz. Ezek közül pedig lehetőleg olyan kombinált cseppet, mit naponta csupán egyszer kell alkalmazni. Ezáltal lehetőség nyílik arra, hogy segítő vagy családtag végezze a becseppentést, ami a kezelés sikerességét jelentősen javítja. Adherencia elégtelenség esetén különösen jelentős a korszerű lézerkezeléssel elérhető szemnyomás csökkentés. A szelektív lézer trabekuloplasztika (SLT) ma már első kezelési lehetőségként is elismert Európában és Amerikában. Az SLT kezelés alkalmas lehet arra, hogy a cseppeket kiváltsa akár a kezelés megkezdésének pillanatától. Amennyiben az SLT kezelés eredményes, és a szemnyomás a megcélzott értékre csökken, a betegnek időszakos ellenőrzésre ugyan járnia kell, de szemcseppet nem, vagy csak jóval ritkábban kell alkalmaznia, mint lézerkezelés nélkül kellene. Így tehát, ha az adherencia problémája előrelátható (pl. idős, egyedül élő remegő kezű betegen derül fény a zöldhályogra), vagy a beteg a saját adherenciáját nem ítéli meg optimálisnak, már eleve az SLT lézerkezelés a választható terápia - mondja Prof. Dr. Holló Gábor, a Szemészeti Központ szemész szakorvosa, glaukóma specialistája.